CONDITIONS GENERALES DU CONTRAT SECURITE SANTE
Il a été conclu entre l'association GIRPE (Groupement
Interprofessionnel de Retraite et de Prévoyance en Entreprise),
association loi 1901, située 1 rue Bourbon, 86100 CHATELLERAULT,
dont l'objet social est de mener, notamment au moyen des cotisations
versées par ses membres, et dans l'intérêt de ses
derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de
solidarité et d'entraide dans les conditions prévues par
ces statuts, afin de contribuer au bien être et au
dévéloppement moral et physique de ses membres ; un
contrat groupe à adhésion facultative avec SMAM MUTUELLE,
dont la distribution a été confiée à SMAM
COURTAGE, sise CHATELLERAULT, 86100, 7 Rue St Jacques, SAS de courtage
au capital de 400 000 Euros enregistrée au registre du commerce
et des sociétés, n° B 391 897 261,
immatriculée à l'ORIAS, sous le n° 07 019 267 :
www.orias.fr
L'association a pour objet de rassembler des personnes, groupe de
personnes, entreprises et groupes d'entreprises, désireux de
s'unir afin de rechercher et d'obtenir aux meilleures conditions des
contrats d'assurances et de faciliter leurs souscriptions ; et mettre
à disposition de ses adhérents des conditions d'achat
pribilégiées de services et de biens en rapport avec
l'objet social.
Le présent contrat dénommé "SECURITE SANTE" ou
"VITATONIC SANTE", est un produit élaboré dans le respect
de ses statuts et de son règlement mutualiste par SMAM MUTUELLE,
pouvant être dénommé ci-après "La Mutuelle",
sise LA ROCHELLE, 17000,45-49 Avenue Jean Moulin, soumise aux
dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
Registre National des Mutuelles sous le n° 781 337 266.
Ce contrat est ouvert aux membres de l'association GIRPE.
Ce contrat est soumis au droit français et régit par le
code de la Mutualité ou de la Sécurité Sociale, ou
par des organismes d'assurance habilités relevant du code des
assurances, ainsi que par les statuts de la Mutuelle, les
présentes conditions générales, et les certificats
d'adhésion remis aux adhérents.
L'autorité chargée du contrôle de ces organismes
à l'exception de l'association GIRPE, est l'autorité de
contrôle des assurances et des mutuelles (ACAM), située 61
rue Taitbout, 75436 PARIS CEDEX 09.
Les garanties du présent contrat s'inscrivent dans le cadre du
dispositif législatif relatif au contrat d'assurance
complémentaires santé bénéficiant d'une
aide, dit "contrats responsables" issus de l'article 57 de la loi
n° 2004 810 du 13 Août 2004 et de ses décrets
d'application.
En conséquence, les garanties et les niveaux de remboursement du
présent contrat seront automatiquement adaptés pour
chacune des adhésions, en fonction des évolutions
législatives et réglementaires, régissant "les
contrats responsables", qui pourraient intervenir ultérieurement.
* ARTICLE 1 : OBJET DU CONTRAT
1-1 Le contrat "SECURITE SANTE" ou " VITATONIC SANTE" a pour objet ,
selon les présentes conditions générales, et en
fonction de l'Option choisie, de compléter dans la limite
maximum des frais réellement exposés, les prestations
versées à l'occasion d'une maladie ou d'un accident par
la Sécurité Sociale dont relève l'assuré
et/ou le(s) bénéficiaire(s) désigné(s) du
contrat.
1-2 Le contrat "SECURITE SANTE" ou "VITATONIC SANTE" offre le choix
entre deux options (S1/S2 ou V1/V2) dont les garanties et prestations
figurent sur le tableau de l'annexe I qui fait partie intégrante
des conditions générales du présent contrat.
1-3 La validité des garanties et dispositions du contrat
"SECURITE SANTE" ou "VITATONIC SANTE" s'excercent, sauf
dérogation expresse, sur tout le territoire national,
départements d'Outre-Mer inclus. Les garanties sont
étendues aux maladies et accidents survenues à
l'étranger, dès lors que les frais qui en
découlent donnent lieu aux remboursements par la
Sécurité Sociale dont dépend l'assuré.
1-4 Le contrat "SECURITE SANTE" ou "VITATONIC SANTE" est adossé
en inclusion, conformément à l'article L.221-3 du Code de
la Mutualité :
- d'une garantie "Individuelle Accident" en cas de décès
accidentel des adhérents, souscrite auprès de la
Compagnie d'Assurances ALBINGIA, S.A au capital de 34 708 448.72 euros,
RCS NANTERRE 429369309, entreprise régie par le code des
Assurances, 109 rue Victor Hugo-92300 LEVALLOIS PERRET,
référencée sous le N°00 10 60404.
- d'une garantie assistance et d'une protection juridique
médicale souscrites auprès de GARANTIE ASSISTANCE, SAS
capital de 18 500 000 Euros société régie par le
code des assurances, 38 rue de la Bruyère, 75009 PARIS,
référencée sous le n°1673 pour les
résidants en France métropolitaine et n° 1674 pour
les résidants des départements d'Outre-Mer.
Pour ces dernières garanties, une notice d'information valant
conditions générales, dont l'information a
été portée à la connnaissance de
l'assuré lors de la souscription, est adressée avec le
certificat d'adhésion.
1-5 Les montants de remboursement sont exprimés en pourcentage
du tarif en vigueur fixé par la Sécurité Sociale
(Base de Remboursement) ou sous la forme d'un forfait.
Ces forfaits sont valables par année civile d'adhésion et
par assuré, et ne sont pas cumulables d'une année sur
l'autre.
Les remboursements sont toujours effectués déduction
faite du remboursement de la Sécurité Sociale dans la
limite de l'option choisie.
Dans tous les cas, les remboursements sont limités au montant de la dépense réelle et payés en Euro.
* ARTICLE 2 : ADHESION
2-1 Hormis l'appartenance à la Sécurité Sociale,
et sous réserve des limites d'âges définies
à l'article 4, aucune condition n'est requise pour
adhérer au présent contrat.
2-2 L'adhésion s'effectue au moyen d'un "Bulletin
d'Adhésion" sur lequel avec l'adresse du souscripteur,
doivent figurer l'état civil, la profession, le numéro
d'organisme d'affiliation et le numéro d'immatriculation de
l'assuré et de chacun des bénéficiaires
désignés.
La date d'adhésion souhaitée, l'option choisie ainsi que
la fréquence et le mode de paiement des cotisations qui s'y
rattachent, y sont également désignés.
2-3 Sauf dans le cadre d'une vente à distance et à une
demande expresse de l'assuré à être garanti
immédiatement, il est rappelé que toute
régularisation d'autorisation de prélèvement, ou
toute demande d'acompte n'est éxecutable qu'après
expiration du délai de renonciation prévu à
l'article L121-26 du Code de la Consommation.
* ARTICLE 3 : BENEFICIAIRES
Sous réserve des limites d'âge visées à
l'article 4, l'Assuré souscripteur peut désigner comme
bénéficiare(s) des garanties de son contrat, son conjoint
ou concubin, comme la personne avec laquelle il est "pacsé",
ainsi que les enfants à charge de moins de 21 ans au sens de la
Sécurité Sociale.
Les enfants ayants droit ne peuvent adhérer seuls, et sont
obligatoirement rattachés à l'adhérent principal
ou à son conjoint pour le bénéfice des garanties.
* ARTICLE 4 : LIMITES D'AGE A L'ADHESION
Les adhésions peuvent être souscrites sans limite d'âge.
* ARTICLE 5 : DATE D'EFFET DE L'ADHESION ET ENTREE EN VIGUEUR DES GARANTIES
5-1 La date d'effet de l'adhésion est celle figurant sur le
certificat d'adhésion; elle est toujours fixée au premier
du mois en cours, si elle est réceptionnée au plus tard
le 15 du mois et reportée au 1er du mois suivant passé ce
délai. La date valant la date de souscription et celle qui sera
prise en compte au décompte du délai de renonciation, est
celle portée à la signature de l'adhésion et ce,
indépendamment de la date d'effet.
5-2 Une adhésion en cours de mois, avec prise d'effet
immédiate, est assortie du paiement intégral de la
cotisation mensuelle. Sa date d'effet sera par conséquent
fixée rétroactivement au premier jour du mois
concerné, en sorte que les garanties, sous réserve
toutefois des dispositions de l'article 12, entreront en vigueur le
même jour, pour des soins bien évidemment prescrits à
partir de cette même date.
5-3 En aucun cas, les soins prescrits avant la date d'effet de
l'adhésion ne pourront être pris en considération
et ne donneront donc pas lieu à un quelconque remboursement.
La garantie est toutefois acquise pour tout évènement
accidentel, soudain et imprévisible survenu entre la date de
souscription et la date d'effet du contrat dès lors qu'il peut
être justifié d'une absence de couverture dans la
période concernée.
5-4 D'une manière générale, les garanties entrent
en vigueur à partir de la date d'effet de l'adhésion,
telle que figurant sur le certificat d'adhésion, sous
réserve de l'application des dipositions de l'article 12 et les
droits de l'adhérent hospitalisé à la date
d'adhésion ne sont ouverts que le lendemain suivant sa sortie
d'hospitalisation, y compris en cas de transfert d'établissement.
* ARTICLE 6 : DUREE DE L'ADHESION-MODIFICATIONS
6-1 Les dispositions de cet article 6 reposent sur le fait qu'en
matière de gestion, l'échéance principale du contrat
"SECURITE SANTE" ou "VITATONIC SANTE" est fixée au premier
janvier de chaque année.
6-2 Le contrat "SECURITE SANTE" ou "VITATONIC SANTE" est soucrit pour
une première période d'assurance au minimum du nombre de
mois restant à couir à compter de la date d'effet jusqu'au 1er
janvier, et pour les douze mois qui suivent sans que l'assuré puisse
faire valoir ses droits à résiliation.
6-3 Pendant la première période d'assurance, c'est
à dire au cours minimum des douze premiers mois suivant la date
d'effet de l'adhésion, l'assuré ne peut ni changer
d'option, ni demander aucune réduction, augmentation ou
extension de ses garanties sauf dans le cas d'un changement de domicile
entraînant une modification tarifaire du contrat fixée par
la mutuelle. Dès que la Mutuelle a connaissance d'un
évènement, la modification du contrat est
effectuée, soit pour l'extension des garanties au
bénéfice d'enfants nouveaux-nés, soit par la
réduction de la cotisation, consécutivement au
décès d'un bénéficiaire, ou par le
changement de domicile.
6-4 Au renouvellement du contrat d'assurance , l'assuré peut
faire procéder à toute modification de son contrat :
- après un an minimum de souscription: au 1er janvier de chaque année,
- en cours d'année aux motifs suivants :
- changement de situation matrimoniale et familiale ;
- changement de régime matrimonial ;
- retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle ;
- changement de situation professionelle ou de profession.
Ces modifications doivent faire l'objet d'une demande écrite
accompagnée des justificatifs au moins un mois avant
l'évènement.
* ARTICLE 7 : DROIT DE RENONCIATION
7-1 Dans le cadre de la pratique du démarchage à domicile :
L'adhérent a la possibilité, dans les sept jours, jours
fériés compris, à compter de la date de signature
de l'adhésion, de renoncer à sa souscription en adressant
une lettre recommandée à SMAM COURTAGE, mandataire de
l'association GIRPE, demandant à bénéficier de
l'application du présent article et ce , en conformité
aux articles L.121-23, L.121-24, L.121-25, L.121-26 du code de la
Consommation. Si ce délai ci-avant désigné expire
un samedi , un dimanche ou un jour férié ou
chômé, il est prorogé jusqu'au premier jour
ouvrable suivant.
Code de la Consommation
Article L.121-24
Le contrat visé à l'article L121-23 doit comprendre un
formulaire détachable destiné à faciliter
l'exercice de la faculté de renonciation dans les conditions
prévues à l'article L121-25.
Un décret en Conseil d'Etat précisera les mentions devant figurer sur ce formulaire.
Ce contrat ne peut comporter aucune clause attributive de compétence.
"Tous les exemplaires du contrat doivent être signés et datés de la main même du client".
Article L121-25
Dans les sept jours, jour fériés compris, à
compter de la commande ou de l'engagement d'achat, le client a la
faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec
accusé de réception. Si ce délai expire normalement un
samedi, un dimanche ou un jour férié ou
chômé, il est prorogé jusqu'au premier jour
ouvrable suivant.
Toute clause du contrat par laquelle le client abandonne son droit de
renoncer à sa commande ou à son engagement d'achat est
nulle et non avenue.
Le présent article ne s'applique pas aux contrats conclus dans les conditions prévues à l'article L121-27.
Article L121-26 (Loi n° 95-96 du 1er février 1995 art. 8 Journal Officiel du 2 février 1995)
Avant l'expiration du délai de réflexion prévu
à l'article L 121-25, nul ne peut exiger ou obtenir du client,
directement ou indirectement, à quelque titre ni sous quelque
forme que ce soit une contrepartie quelconque ni aucun engagement ni
effectuer des prestations de services de quelque nature que ce soit.
Toutefois, la souscription à domicile d'abonnement à une
publication quotidienne et assimilée, au sens de l'article 39
bis du code général des impôts, n'est pas soumise
aux dispositions de l'alinéa précédent dès
lors que le consommateur dispose d'un droit de résiliation
permanent, sans frais ni indemnité, assorti du remboursement,
dans un délai de quinze jours, des sommes versées au
prorata de la durée de l'abonnement restant à courir. En
outre, les engagements ou ordres de paiements ne doivent pas être
exécutés avant l'expiration du délai prévu
à l'article L121-25 et doivent être retournés au
consommateur dans les quinze jours qui suivent sa rétraction.
7-2 Dans le cadre de la pratique de la vente à distance :
- L'adhésion a été souscrite dans le cadre d'un
système de commercialisation à distance (article L112-2
du code des assurances ou L221-18 du code de la mutualité et des
articles L121-20-8 à l'article L121-20-15 du code de la
consommation), l'adhérent demande expressément
l'éxécution immédiate et intégrale du
contrat à compter de sa conclusion.
-L'adhérent est informé qu'il dispose d'un délai
de 14 jours calendaire révolu pour se rétracter à
partir de la réception de ses documents contractuels.
Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée
avec accusé de réception, envoyée à SMAM COURTAGE,
7 rue Saint-Jacques, 86100 CHATELLERAULT. Elle peut être faite
suivant le modèle de lettre inclus dans les dispositions
générales valant notice d'information.
- La cotisation dont l'adhérent est redevable en contrepartie de
l'éxécution immédiate et intégrale du
contrat avant l'expiration de ce délai de rétraction est
égale au prorata de la cotisation annuelle pour la
période écoulée entre la conclusion du contrat et
son éventuelle rétractation.
-En cas de rétractation, l'adhérent est informé que :
* Si des prestations ont été versées, il
s'engage à rembourser à l'assureur les montants
perçus dans un délai de 30 jours
* Si des cotisations ont été perçues,
l'assureur les remboursera déduction faite de la cotisation au
prorata de la période de garantie, dans un délai de 30
jours.
Article L121-20-8
La présente sous-section régit la fourniture de services
financiers à un consommateur dans le cadre d'un système
de vente ou de prestations de services à distance
organisé par le fournisseur ou par un intermédiaire qui,
pour ce contrat, utilise exclusivement une ou plusieurs techniques de
communication à distance jusqu'à, et y compris, la
conclusion du contrat.
Elle s'applique aux services mentionnés aux livres I à
III et au tire V du livre V du code monétaire et financier ainsi
que les opérations pratiquées par les entreprises
régies par le code des assurances, par les mutuelles et unions
régies par le livre II du code de la mutualité et par les
institutions de prévoyance et unions régies par le titre
III du livre IX du code de la sécurité sociale sans
préjudice des dispositions spécifiques prévues par
ces codes.
MODELE DE LETTRE DE RENONCIATION :
Articles L121-23, L121-24, L121-25, L121-26 du code de la Consommation,
Article L121-20-12 du code de la Consommation
Conditions : Compléter et signer ce formulaire en pied de la demande d'adhésion,
L'envoyer par lettre recommandée avec accusé de
réception en utilisant l'adresse figurant au dos du formulaire.
L'expédier au plus tard le 7ème jour ou le 14ème
jour à partir du jour de la signature de la demande ou, si ce
délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour
férié ou chômé, le 1er jour ouvrable suivant.
Démarchage à domicile (délai de 7 jours) :
Je soussigné(e) : Nom
Prénom
Déclare annuler la demande d'adhésion ci-après :
Nature du contrat souscrit :
Date de signature de la demande d'adhésion :
Adresse de l'adhérent :
Le
Signature de l'adhérent :
Vente à distance (délai de 14 jours) :
Je soussigné(e) :
Nom
Prénom
Déclare annuler la demande d'adhésion ci-après :
Nature du contrat souscrit :
Date de signature de la demande d'adhésion :
Adresse de l'adhérent :
Si des cotisations ont été perçues :
- Je vous prie de me rembourser les cotisations, déduction faite
de la cotisation au prorata de la période de garantie.
- Je m'engage de mon côté à
rembourser le montant des prestations qui ont pu m'être
versées.
Le
Signature de l'adhérent :
* ARTICLE 8 : RESILIATION
8-1 Eu égard à la loi EVIN n°89-100009 qui dispose
que les garanties délivrées revêtent un
caractère viager, nobostant l'article 11-5 des présentes
conditions générales, l'assuré seul dispose de la
faculté de résilier son contrat.
8-2 Le contrat collectif à adhésion facultative
dénommé à l'article 1 n'entre pas dans le champ
d'application de la Loi Chatel n°2005-67 du 28 janvier 2005, et la
résiliation du contrat doit être demandée par
lettre recommandée avec accusé de réception
adressée à SMAM COURTAGE au plus tard le 31 Octobre, soit
deux mois avant l'échéance annuelle fixée au 1er
Janvier de chaque année, et après un minimum de douze
mois de souscription.
8-3 Faculté de résiliation en cas de survenance d'un des évènements suivants :
-décès,
-changement de domicile;
-changement de situation matrimoniale ;
-changement de régime matrimonial ;
-changement de profession ;
-retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle ;
il peut être mis fin à l'adhésion par chacune des
parties lorsqu'elle a pour objet la garantie des risques en relation
directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouve pas
dans la situation nouvelle.
La fin de l'adhésion ou la résiliation du contrat ne peut
intervenir que dans les trois mois suivant la date de
l'évènement ou la date de sa révélation.
La résiliation prend effet un mois après réception
de sa notification dans les conditions fixées par décret.
SMAM COURTAGE rembourse la partie de cotisation correspondant à
la période pendant laquelle le risque n'a pas couru,
période calculée à compter de la date d'effet de
la résiliation. Toutefois, en cas de résiliation de
l'adhésion pour cause de décès de
l'adhérent, les cotisations échues et à
échoir du mois dans lequel le décès a eu lieu sont
de plein droit exigibles dans leur intégralité. La
résiliation en cas de décès prendra effet au 1er
jour du mois qui suit l'évènement.
L'assuré retourne à SMAM COURTAGE sa carte mutualiste de tiers payant en cours de validité.
L'augmentation annuelle des cotisations et l'ajustement en fonction de
l'âge de l'assuré ne constituent pas un motif de
résiliation.
8-4 Conséquence des résiliations sur le droit aux prestations :
Aucune prestation ne peut être servie après la date d'effet de la radiation.
Dans le cas où l'assuré demissionnaire ou faisant l'objet
d'une radiation pour non paiement est redevable envers la SMAM d'une
dette de quelque nature que ce soit, la SMAM est habilitée de
plein droit à opérer des retenues d'office sur les
prestations auxquelles l'assuré peut prétendre
jusqu'à due concurrence.
* ARTICLE 9 : CERTIFICAT D'AHESION-TABLEAU DES GARANTIES-TIERS PAYANT
9-1 Dans les 15 jours maximum qui suivent la réception de son
adhésion, sous réserve de l'encaissement des cotisations
dues, et passé les délais légaux de renonciation,
l'assuré reçoit son "Certificat d'Adhésion"
porteur des conditions particulières de son contrat : date
d'effet de l'adhésion, nom de l'assuré et des
éventuels bénéficaires, option
choisie,détail des cotisations, éventuels délais
d'attente et , en annexe, le "tableau de ses garanties", ainsi que sa
"carte de tiers payant".
9-2 Seules sont accordées à l'assuré et/ou au(x)
bénéficiaire(s) les garanties mentionnées à
son certificat d'adhésion et dont le détail figure sur
son tableau des garanties.
9-3 Les accords de "tiers payant" entre SMAM MUTUELLE et certains
professionnels de la santé, sur le territoire national et
départements d'Outre-Mer, sont subordonnés aux
éventuels accords locaux.
9-4 Sous peine de poursuites,
l'usage de la carte de tiers payant n'est acquis aux
assurés que s'ils sont à jour de leurs
cotisations à la date d'utilisation de la carte.
* ARTICLE 10 : OBLIGATIONS DE L'ASSURE
10-1 Ses garanties sont accordées à l'assuré
à partir des informations qu'il s'engage à fournir de
bonne foi en remplissant son bulletin d'adhésion. En cas de
fausse déclaration et/ou de mauvaise foi avérée,
SMAM COURTAGE ou la Mutuelle se réserve le droit d'annuler
purement et simplement l'adhésion, les cotisations
versées lui restant acquises.
10-2 En cours de contrat l'assuré s'engage, à informer
immédiatement SMAM COURTAGE, par courrier, par courrier
électronique, par télécopie à
l'exclusion d'appels téléphoniques de la survenance de
tous événements tels qu'un changement de nom, d'adresse,
de situation matrimoniale, de coordonnées bancaires, de
régime social, ou de la composition de la famille.
10-3 L'assuré qui cesse, pour quelque raison que ce soit, de
bénéficier des garanties, s'engage à restituer
immédiatement à SMAM COURTAGE sa "carte de tiers payant"
en cours de validité.
* ARTICLE 11 : COTISATIONS
11-1 Détermination des cotisations
11-1-1 Les garanties du présent contrat sont accordées
moyennant le paiement d'une cotisation globale représentant la
somme des cotisations individuelles ou familiales dues par
l'assuré, pour lui-même, et pour chacun des
éventuels autres bénéficiaires du contrat. Le tarif
en vigueur de l'option choisie indique le montant des cotisations
individuelles ou familiales en fonctions de l'âge atteint et du
lieu de domicile du souscripteur. Cet âge est
déterminé par la différence entre le
millésime de l'année de souscription et celui de
l'année de naissance.
11-1-2 Dans le cadre d'une adhésion comportant la garantie
d'un ou plusieurs enfants de l'adhérent principal ou de son
conjoint, il n'est pas perçu de cotisation enfant à
partir du 3ème.
11-1-3 Après leur 20ème anniversaire, les enfants
immatriculés ou non sont réputés perdre la
qualité "d'enfant" qui pouvait donner droit à la
réduction ou à la gratuité de leur cotisation
et/ou de celle(s) de leur(s) cadet(s).
11-2 Ajustement des cotisations
Chaque 1er janvier, lorsque l'assuré et/ou les autres
bénéficiaires passent dans la tranche d'âge
supérieure, les cotisations individuelles sont ajustées
pour tenir compte du nouveau tarif applicable au nouvel âge
atteint.
Elles évoluent contractuellement à chaque
échéance principale, en fonction de l'âge des
assurés.
Les cotisations peuvent varier en cas de changement de domicile du
souscripteur ou de l'assuré, dès qu'il y a un changement
de zone géographique tarifaire.
11-3 Augmentation des cotisations
A effet de chaque 1er janvier, et en application des décisions
de l'Assemblée Générale de SMAM MUTUELLE, les
cotisations du contrat "SECURITE SANTE" ou "VITATONIC SANTE" peuvent
subir une augmentation en fonction de ses "résultats techniques"
fondés sur la consommation médicale de l'ensemble des
assurés, et/ou en fonction de la "consommation médicale
totale par habitant" publiée par le Ministère des
Affaires Sociales et de l'Emploi. L'augmentation des cotisations du
contrat "SECURITE SANTE" ou "VITATONIC SANTE" qui serait rendue
nécessaire, soit consécutivement au changement des
conditions de remboursements des Régimes Obligatoires, soit dans
le prolongement de toute décision de l'état en
matière légale ou fiscale, pourrait toutefois et pour sa
part intervenir en cours d'année. En cas de modification des
remboursements du ou des Régimes Obligatoires, SMAM MUTUELLE se
réserve toutefois le droit de maintenir les conditions de
remboursement qui étaient les siennes avant ladite modification.
11-4 Paiement et fractionnement des cotisations
11-4-1 Les cotisations sont payables annuellement et d'avance, quinze
jours avant le début de la période d'assurance. Les
assurés reçoivent à chaque année civile
l'appel de cotisation correspondant, qui est affecté à la
couverture des prestations complémentaire santé couvertes
par les mutuelles dans les conditions prévues par l'article
L111-1 du code de la mutualité et par les organismes d'assurance
pour les autres prestations souscrites par l'association ou la Mutuelle
pour le compte de ses adhérents en conformité à
l'article de ses statuts et à celui de l'article L221-3 du code
de la Mutualité.
A ces cotisations s'ajoutent :
- Les impôts, taxes et contributions perçus par
l'état ou par toutes autres collectivités publiques, et
dont l'assiette est constituéee des cotisations
encaissées par les mutuelles et/ou, par les organismes
d'assurance.
- Les cotisations spéciales destinées aux unions ou
fédérations auxquelles adhèrent les organismes
d'assurance, cotisation dont le montabt et les modalités de
paiement sont fixés par les statuts ou règlement de ces
organismes.
- Les cotisations statutaires associatives,
- Les frais accessoires et éventuels frais de dossier.
11-4-2 Le paiement des cotisations peut toutefois être
fractionné au semestre au trimestre ou a mois. La
première fraction de cotisation peut être
réglée en espèces, au Siège de SMAM
COURTAGE, par mandat, par chèque, par carte bancaire ou par
prélèvement automatique sur un compte bancaire à
la signature de l'adhésion dans le cadre d'une vente dite "face
à face" ou d'une vente à distance si l'adhérent a
demandé expressément l'éxécution
immédiate et intégrale de son contrat à compter de
sa conclusion.
Dans le cas d'une vente à domicile, il est rappelé que
toute régularisation d'autorisation de prélèvement
ou toute demande d'acompte n'est exécutable qu'après
expiration du délai de renonciation prévu à
l'article L121-26 du code de la Consommation.
Dans tous les cas, SMAM COURTAGE s'engage à ne pas
prélever une quelconque cotisation avant l'extinction de tous
délais légaux de renonciation.
Les autres fractions de cotisations sont exclusivement payables
d'avance par prélèvement bancaire au 5 ou au 10 de chaque
périodicité mensuelle, trimestrielle, semestrielle, ou
annuelle sans autre avis d'appel de cotisation, sauf après une
modification changeant les cotisations.
11-4-3 Pour un effet au 1er du mois en cours, les dossiers reçus
et enregistrés avant le 10 si l'assuré opte pour un
fractionnement mensuel, la 1ère fraction de cotisation y compris
les frais de dossier seront prélevés à l'issu du
délai légal de rétractation dans le mois
concerné.
Si la date de réception du dossier ou le délai de
rétractation ne permet pas le prélèvement de la
1ère fraction de cotisation, ce dernier s'effectuera le mois qui
suit dans les conditions suivantes :
- L'assuré a opté à un prélèvement
au 5 : la 1ère fraction de cotisation correspond aux deux
premiers mois et les frais de dossiers seront prélevés
à cette date,
- L'assuré a opté à un prélèvement
au 10 : le 1er mois de cotisation et les frais de dossier seront
prélevés au 5 suivi d'un 2ème
prélèvement au 10 correspondant à la cotisation du
mois en cours.
La même règle s'applique pour un fractionnement
trimestriel, semestriel ou annuel des fractions de cotisations restant
à couvrir avant la prochaine périodicité civile.
11-5 Défaut de paiement des cotisations
Dans les conditions générales définies à
l'article L.221-8 du code de la mutualité et à l'article
L113-3 du code des assurances, et à défaut de paiement
d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation due dans les dix
jours de son échéance, et indépendamment du droit
pour les organismes de poursuivre l'éxécution de
l'engagement contractuel en justice, la garantie est suspendue trente
jours après la mise en demeure par lettre recommandée
avec accusé de réception à l'assuré
principal du contrat.
Au cas où la cotisation annuelle a été
fractionnée, la suspension de la garantie produit ses effets
jusqu'à l'expiration de la période annuelle
considérée.
Les Assureurs peuvent résilier les contrats dix jours
après l'expiration du délai de trente jours prévu
à l'alinéa ci-dessus.
Lors de la mise en demeure, l'assuré est informé
qu'à l'expiration du délai prévu à
l'alinéa précédent le défaut de paiement de
la cotisation est susceptible d'entraîner la
résiliation du contrat.
En cas de suspension, la remise en vigueur des garanties s'effectuera
le lendemain du jour où ont été payées les
cotisations arriérées et celles venues à
échéance pendant la période de suspension ainsi
que les frais de poursuite et de recouvrement.
La suspension des garanties entraîne pour chaque assuré,
la perte de tous droits aux prestations se rapportant à des
accidents, maladie ou maternité survenus pendant cette
période.
Suite aux prélèvements et à l'information par la
banque d'un impayé ou d'un retard dans le paiement des
cotisations, et au non paiement des cotisations dans les délais
qui lui sont impartis l'assuré supportera les frais suivants :
- 10 euros pour un simple rappel ou le rejet du règlement par la banque pour motif imputable à l'assuré,
- 15 euros en cas de mise en demeure, auxquels il convient d'ajouter le
coût d'un recommandé avec accusé de
réception au moment de l'envoi (tarif fixé par les
services postaux).
- Les frais de poursuite et de recouvrement suite à la résiliation du contrat.
- Une clause pénale égale à 20% des cotisations à recouvrir.
Dans tous les cas, SMAM MUTUELLE ne lèvera pas auprès de
la Sécurité Sociale le droit à la
télétransmission "Noémie" en lieu et place d'un
autre organisme tant que les cotisations ayant fait l'objet de
poursuites ne seront pas régularisées.
ARTICLE 12 : GARANTIES: DELAI D'ATTENTE-LIMITATIONS-PLAFONDS-EXCLUSION-FORFAIT
12-1 Le contrat "SECURITE SANTE" ou "VITATONIC SANTE", aux termes de
l'article 1 des présentes conditions générales, et
selon leurs dispositions, assure, en complément du Régime
Obligatoire, le rembousement des frais de santé sous forme de
prestations variables et/ou forfaitaire dont les montants, pour chacune
des deux options, sont détaillés dans le tableau
constituant l'annexe I.
12-2 Ces forfaits sont valables par année civile et par
bénéficiaire, et ne sont pas cumulables d'une
année sur l'autre.
12-3 Les dépenses de santé remboursées doivent
correspondre à des soins ayant débuté
postérieurement à la date d'effet de l'adhésion et
durant la période garantie.
12-4 Le total des remboursements de la Sécurité Scociale
et de la Mutuelle est toujours, et au maximum, strictement
limité au montant des dépenses
réellement engagées. Le cumul des prestations
perçues par l'assuré ne peut dépasser le montant
total des frais réellement exposés.
12-5 Contenu, entrée en vigueur et durée des garanties :
12-5-1 En cas d'Hospitalisation :
Le contrat intervient pour toute hospitalisation prise en charge par la
Sécurité Sociale. Le montant des remboursements varie
selon que l'établissement hospitalier est conventionné ou
non, et dans les termes exprimés par l'article 5.
FRAIS DE SEJOUR ET HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE :
En cas d'hospitalisation dans un établissement
conventionné, cette garantie rembourse l'ensemble des frais de
séjour restant à la charge de l'assuré
après un remboursement partiel de la Sécurité
Sociale. S'il s'agit d'un établissement non conventionné,
les frais de séjour seront remboursés dans la limite d'un
montant exprimé en pourcentage de la base de remboursement
retenue par la Sécurité Sociale, prévue au tableau
de prestations.
Sont également pris en charge au titre de cette garantie les
séjours et hospitalisations suivants, effectués au sein
d'un établissement conventionné et pris en charge par la
Sécurité Sociale :
- Les séjours en établissements climatiques, de
rééducation, de réadaptation et de
diététique, les cures thermales avec hospitalisation, les
frais de maisons de repos, d'enfants, de convalescence, de moyens
séjours ou assimilés,
- Les séjours relatifs à la désintoxication
alcoolique, médicamenteuse, de stupéfiants, et substances
analogues.
- Toute hospitalisation pour motif psychiatrique.
La prise en charge s'effectue sur la base de 100% de la base de
remboursement de la Sécurité Sociale et ne comprend ni
les frais de chambre particulière, ni le forfait journalier.
LES ACTES EN SECTEUR HOSPITALIER, HONORAIRES CHIRURGICAUX :
Est pris en charge au titre de cette garantie le remboursement des
frais médicaux relatifs à une hospitalisation ou à
une intervention chirurgicale dans la limite de la participation
prévue au tableau de prestations.
Les honoraires et actes y compris pour l'anesthésie et la
réanimation sont remboursés dans la limite du montant
exprimé en pourcentage de la base de remboursement retenue pas la
Sécurité Sociale, prévue au tableau de prestations.
LA CHAMBRE PARTICULIERE :
En option "S2" ou "V2" exclusivement, la garantie chambre
particulière est accordée sans limite de durée
pour toute hospitalisation médicale ou chirurgicale, dans la
limite de 30 jours par année civile et par
bénéficiaire pour tout séjour en
établissements de rééducation, de
réadaptation fonctionnelle, de maisons de repos ou de
convalescence, pour un montant de 45 euros par jour.
La garantie chambre particulière est exclue en option "S1" ou
"V1" ainsi que pour tout séjour afférent à la
maternité ou en établissements de
diététique, de gériatrie, de maisons d'enfants, de
moyens séjours ou assimilés, de cures relatives à
la désintoxication alcoolique, médicamenteuse, de
stupéfiants ou substances analogues, de séjours pour
affections psychopathologiques ou neuropsychiatrique quelque soit
l'option retenue.
LE FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER :
Le Forfait Journalier Hospitalier facturé par les
établissements hospitaliers sert à couvrir les frais
d'hébergements et d'entretien entraînés par une
hospitalisation supérieure à 24 heures dans un
établissement public ou privé, y compris le jour de
sortie.
Le forfait journalier hospitalier est pris en charge sans limite de
durée pour toute hospitalisation médicale ou
chirurgicale. Ce dernier est exclu en option "S1" ou "V1" pour les
séjours en établissements de rééducation ou
de réadaptation fonctionnelle, de convalescence, de repos, de
diététique, de gériatrie, de maisons d'enfants, de
moyens séjours ou assimilés, de cures relatives à
la désintoxication alcoolique, médicamenteuse, de
stupéfiants ou substances analogues, de séjours pour
affections psychopathologiques ou neuropsychiatriques; en option "S2"
ou "V2", la prise en charge dans ces établissements est
limitée à 30 jours par année civile et par
bénéficiaire.
FRAIS DE TRANSPORT :
Les Frais de Transport ne sont remboursés que s'ils ont fait
l'objet d'une prescription médicale et d'un remboursement de la
Sécurité Sociale dans la limite de la participation
prévue au tableau de prestations.
12-5-2 Maternité :
Dans le cadre d'une hospitalisation liée à la
maternité, la naissance ou l'adoption d'un enfant fait l'objet
du versement d'un forfait sauf pour le niveau "S1" ou "V1".
Ce forfait est versé à l'assuré pour la naissance
ou l'adoptionn d'un enfant et doublé en cas de naissances
multiples, et subordonné à l'enregistrement de l'enfant
en qualité de bénéficiaire, au paiement le cas
écheant de la cotisation complémentaire correspondante,
et à la réception par SMAM COURTAGE de l'acte de naissance accompagné de la demande d'enregistrement dans le mois qui suit la naissance.
12-5-3 Maladie :
HONORAIRES MEDICAUX, CONSULTATIONS, VISITES :
Les garanties Honoraires Médicaux, Consultations, Visites
pratiqués pour une consultation au cabinet d'un médecin,
spécialistes ou professeurs ou pour une visite effectuée
par ces derniers au domicile de l'assuré ou
pour une consultation en milieu hospatilier donnent lieu à un
remboursemenr dans la limite de la participation prévue au
tableau de prestations.
Les consultations de psychiatrie, de neuropsychiatrie ou
assimilées réalisées en dehors du parcours de
soins coordonnés sont prises en charge dans la limite de 8
consultations maximum par an et par assuré.
Pour les autres consultations et visites réalisées "hors
parcours de soins coordonnés", elles ne donnent pas lieu
à la prise en charge de la hausse du ticket modérateur
(c'est à dire l'augmentation de la partie des frais non prise en
charge par la Sécurité Sociale) et/ou les
dépassements d'honoraires conformément aux dispositions
relatives aux contrats responsables.
ACTES DE SPECIALITE (ACTES TECHNIQUES MEDICAUX) :
Les Actes Techniques Médicaux sont des Actes de
Spécialités effectués hors hospitalisation et
donnent lieu à un remboursement dans la limite de la
participation prévue au tableau de prestations suite à un
remboursement partiel de la Sécurité Sociale.
MAJORATION POUR FRAIS DE DEPLACEMENT, ACTES DE NUIT OU LE DIMANCHE ET SOINS D'URGENCE :
Remboursement pris en charge dans la limite de la participation
prévue au tableau de prestations suite à un remboursement
partie de la Sécurité Sociale.
PHARMACIE :
Le contrat prend en charge les produits et médicaments à
vignettes blanches et bleues, ainsi que l'homéopathie
remboursable par la Sécurité Sociale, abstraction faite
de la franchise médicale qu'elle applique en vertu des contrats
responsables.
ACTES DE PREVENTION :
Le décret du 29 septembre 2005 de la loi du 13 Août 2004
prévoit que les contrats "responsables" doivent prendre en
charge le ticket modérateur d'au moins deux actes de
prévention choisis par une liste définie par
arrêté. Tous ces actes font actuellement l'objet d'un
remboursement par les régimes obligatoires et SMAM Mutuelle
a décidé de rembourser le ticket modérateur pour
l'ensemble de ces 13 actes (Scellement prophylactiques des puits,
sillons et fissures, détartrages complets sus et sous-gingival,
bilan initial des troubles du langage oral et écrit,
dépistage de l'hépatite B, troubles de l'audition,
ostéodensitométrie remboursables par le Régime
Obligatoire, diphtérie, tétanos et poliomyélite,
coqueluche, hépatite B, BCG, Rubéole, Haemophilus
influenzae B, Infections invasives à pneumocoques).
PREVENTION (ACTES NON REMBOURSES PAR LA SECURITE SOCIALE) :
Le contrat prend en charge les dépenses de prévention non
remboursées par les régimes obligatoires, dans la limite
d'un vaccin contre la grippe pour ses frais réels et par
bénéficiaire.
AUXILIAIRES MEDICAUX :
Les honoraires des podologues, orthophonistes, infirmiers, sages
femmmes, kinesithérapeute, orthopistes sont pris en charge.
Ces frais doivent faire l'objet d'un remboursement partiel de la
Sécurité Sociale, donnant ainsi lieu à un
remboursement dans la limite de la participation prévue au
tableau de prestations.
ANALYSES, ACTES DE BIOLOGIE / RADIOLOGIE :
Les frais d'analyses, d'actes de Biologie et de radiologie sont pris en charge.
Ces frais doivent faire l'objet d'un remboursement partiel de la
Sécurité Sociale, donnant ainsi lieu à un
remboursement dans la limite de la participation prévue au
tableau de prestations.
12-5-4 Dentaire :
Les honoraires payés pour la consultation d'un
chirurgien-dentiste ou d'un médecin stomatologiste ainsi que les
frais de soins dentaires qui comprennent les soins dits "conservateurs"
et les soins chirurgicaux sont remboursables dans la limite de la
participation prévue au tableau de prestations, à la
condition qu'ils fassent l'objet d'un remboursement partiel de la
Sécurité Sociale.
Les prothèses dentaires et frais d'orthodontie remboursable par
le Régime Obligatoire sont garantis dans la limite de la
participation prévue au tableau des prestations, sans plafond
dentaire.
12-5-5 Optique :
Les frais liés à l'achat des verres et montures
remboursés partiellement par le Régime Obligatoire et
à l'achat des lentilles (acceptées ou refusées)
sont pris en charge dans la limite du montant du forfait prévu
au tableau de prestations.
Le forfait destiné à couvrir les frais liés
à la chirurgie corrective et réfractive pour le
traitement de la myopie est pris en charge, seulement pour l'option
"S2" ou"V2", pour un montant de 200 euros par année civile et
par assuré.
12-5-6 Prestations Diverses :
PROTHESES ET APPAREILLAGES :
Sont pris en charge par assuré, le remboursement du petit
appareillage ainsi que les frais liés aux accessoires restant
à sa charge après remboursement de la
Sécurité Sociale et dans la limite de 100% de la base de
remboursement retenue par celle-ci.
Les prothèses d'orthopédie, auditives et capilaires,
ainsi que le grand appareillage pris en charge par la
Sécurité Sociale sont remboursés dans la limite de
la participation prévue au tableau de prestations par
année civile et par assuré.
Le forfait des prothèses auditives ne comprend pas le
remboursement des piles, des embouts, de l'entretien annuel et des
réparations.
CURE THERMALE ET COLONIES SANITAIRES :
Les cures thermales et colonies sanitaires acceptés par la
Sécurité Sociale donnent lieu au remboursement des soins,
honoraires, des frais de transport et de séjours dans la limite
de 100% de la base de remboursement retenue par la
Sécurité Sociale.
A ce ticket modérateur et dans la limite réelle des frais
engagés, s'ajoute un forfait prévu au tableau des
prestations selon le niveau choisi.
LE CONTRAT BENEFICIE EGALEMENT :
- D'une garantie d'Assistance et de Protection Juridique Médicale
dont la notice d'information est jointe au certificat d'adhésion.
La garantie Assistance intervient pour les résidants en France
métropolitaine, en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation
suite à une maladie soudaine ou à un accident corporel,
et pour les résidants sur les Antilles Françaises, la
Guyane et la Réunion, la garantie intervient en cas d'un
problème de sante à plus de 25 km du domicile de
l'assuré.
La demande d'assitance s'effectue sur simple appel
téléphonique et au préalable au 0 810 617 617,
24h/24 et 7j/7 et après acceptation de SMAM ASSISTANCE.
La garantie Protection Juridique Médicale est une aide à
la médiation en cas de litige présumé avec un
professionnel de santé ou un établissement de soins.
Il s'agit d'aider l'assuré si le préjudice est
avéré, à obtenir réparation, par exemple,
à la suite d'une erreur de diagnostic, d'une infection
nosocomiale ou d'un manquement préjudiciable à
l'obligation d'information.
Si le litige devait être porté devant une commission
ou une juridiction, les frais de procédure et les honoraires des
intervenants externes (avocats, expert...) seront pris en charge dans
la limite d'un plafond global fixé à 20 000 euros TTC par
litige rencontré en France et dans les pays de l'Union
Européenne, Andorre, Monaco et la Suisse.
- D'une garantie "Individuelle Accident" en cas de décès
accidentel des adhérents ou de leurs enfants dont la notice
d'information ALBINGIA N° 1060404 est jointe au certificat
d'adhésion.
La garantie est acquise 24h sur 24 dans le monde entier tant au cours
de la vie privée que professionnelle et prévoit en cas de
décès accidentel garanti ou de ses conséquences
survenant dans les 24 mois à compter du jour de l'accident, le
versement d'un capital aux bénéficiaires
désignés à la demande d'adhésion de :
* 4000 euros s'il s'agit de l'adhérent principal
* 2000 euros s'il s'agit de son conjoint ou concubin
* 1500 euros s'il s'agit d'un ou plusieurs enfants de l'adhérent désigné(s) à l'adhésion.
Ce qu'il faut entendre par accident
Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de
l'assuré provenant de l'action soudaine d'une cause
extérieure.
Par extension sont également compris dans la garantie :
* L'asphyxie, la noyade, l'hydrocution, la chute de la foudre, l'électrocution, l'insolation et la congélation,
* Les inoculations infectueuses dues aux piqûres d'insectes et aux morsures d'animaux,
* L'empoisonnement causé par des produits alimentaires ou tous
autres produits ingérés par erreur ou par suite de
l'action criminelle d'un tiers.
12-6 Ce que le contrat ne prend pas en charge :
Le contrat ayant la qualité de contrat "responsable", il ne prendra pas en charge :
- La majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins,
- Un "reste à charge" sur les dépassements d'honoraires
des spécialistes consultés en dehors du parcours de soins,
- La participation forfaitaire prélevée par le
Régime Obligatoire (II de l'article L322-2 du Code de la
Sécurité Sociale),
- Les séjours en gérontologie, en instituts Médico-Pédagogiques et établissements similaires,
- Les centres hospitaliers et assimilés pour personnes
âgées dépendantes et les hospitalisations en long
séjours,
- Les hospitalisations et séjours en établissement, centre ou service dit de long séjour,
- Les soins esthétiques, les cures de toute nature (sauf
dispositions prévue à l'article 12-6) et la
thalassothérapie.
* ARTICLE 13 : PAIEMENTS DES REMBOURSEMENTS COMPLEMENTAIRES
13-1 Pour chaque garantie, le
montant des remboursements est défini au sein du tableau des
garanties en fonction du niveau que l'assuré a souscrit et de la
nature des dépenses médicales.
Les montants de remboursement sont exprimés :
- En pourcentage du tarif en vigueur fixé par la Sécurité Sociale (Base de Remboursement) ;
- Ou sous la forme d'un forfait. Ces forfaits sont valables par
année d'adhésion et par assuré, et ne sont pas
cumulables d'une année sur l'autre.
Les remboursements sont toujours effectués déduction
faite du remboursement de la Sécurité Sociale et dans la
limite des garanties.
Dans tous les cas, les remboursements sont limités au montant de la dépense réelle.
13-2 Lorsque la Caisse Primaire
d'Assurance Maladie dont dépend l'assuré et/ou le(s)
bénéficiare(s) est reliée par
"télétransmission" avec la Mutuelle, une liaison
informatique lui achemine directement l'image des décomptes
à partir desquels elle va procéder aux remboursements
complémentaires en fonctionde l'option choisie.
Si l'assuré ne s'oppose pas de façon expresse à ce
mode de fonctionnement, il n'a alors aucun décompte à
fournir, nobostant les dipositions de l'alinéa 12-4.
13-3 Si l'assuré
bénéficie de la télétransmission des
informations entre la Sécurité Sociale et SMAM MUTUELLE, les remboursements s'effectueront automatiquement.
Dans les autres cas, ou si l'assuré n'utilise pas le
système de télétransmission lors de sa
dépense de santé, il doit s'adresser à SMAM MUTUELLE ou SMAM COURTAGE en suivant de l'indemnisation par la Sécurité Sociale :
- Les originaux des décomptes délivrés par la Sécurité Sociale,
- Les notes ou factures acquittées détaillant les actes,
les prestations réalisées, les montants payés, les
montants de base de rembousement et les pourcentages d'intervention de
la Sécurité Sociale,
- Les notifications de non prise en charge de la Sécurité
Sociale pour des prestations qui pourraient être accordées
dans la limite de la participation prévue au tableau de
prestations,
- Les pièces officielles d'état civil (bulletin de
naissance, acte de décès, certificat
d'hérédité...) permettant le paiement de
prestations forfaitaires telle qu'une prime en cas de naissance d'un
enfant ou en cas de décès d'un assuré,
- Toutes pièces portées sur les notes d'information des
garanties en inclusion ou en option qui auraient pu être
souscrites, nécessaires à l'instruction et au paiement
des sinistres.
13-4 Services Tiers Payant Mutualiste :
Le service permet à l'assuré de ne pas régler les
frais de soins pris en charge par la Sécurité Sociale et
son contrat auprès des professionnels de santé acceptant
le tiers payant.
Cette dispense de paiement est limitée au montant de la Base de
Remboursement ou des forfaits prévus au tableau de garanties.
SMAM COURTAGE adresse une carte
de tiers payant à l'émission d'un certificat
d'adhésion et à chaque appel de cotisations que
l'assuré peut présenter au professionnel de
santé pour bénéficier du tiers payant.
En complément du tiers payant, SMAM MUTUELLE
peut être signataire d'une adhésion à une Union
Mutualiste dans le département de l'assuré lui donnant
ainsi accès aux services mutualistes tels que pharmacies,
centres optiques, centres dentaires, centres acoustiques, clinique...,
et lui faire bénéficier tant du tiers payant que de
prestations médicales et services au moindre coût.
La liste peut être communiquée sur simple appel téléphonique par les services clients de SMAM COURTAGE et de SMAM MUTUELLE.
13-5 Les prestations ne sont
dues que pour les soins et traitements relatifs aux affections dont la
première constatation médicale a eu lieu pendant la vie
de l'adhésion et si les soins sont dispensés avant la
date de prise d'effet de la suspension du contrat ou de la
résiliation, sous réserve que l'assuré soit
à jour du paiement de ses cotisations.
13-6 Suivi des prestations "EN REEL" :
- INTERNET (www.smamcourtage.com)
Suivi du remboursement des prestations 7jours/7 et 24h/24.
Connexion à l'aide du code confidentiel adressé à la souscription par SMAM MUTUELLE ou inscrit sur les décomptes de prestations papier.
- SERVICES E.MAIL (service gratuit d'information aus adhérents) :
Inscription préalable de l'adhérent sur le site
smamcourtage.com (espace adhérent) pour notifier son adresse
e-mail.
En suivant et à chaque remboursement et quel qu'en soit le
montant, l'adhérent reçoit un courrier
électronique indiquant le montant du règlement qui vient
d'être adressé.
* ARTICLE 14 : PRESCRIPTION
Toute action dérivant du présent contrat se precrit dans
un délai de 2 ans à compter de l'évènement
qui lui donne naissance, conformément aux articles L221-11 et
L211-12 du Code de la Mutualité.
La prescription peut être interrompue par :
- Une citation en justice, une saisie ou un commandement,
- La désignation d'experts à la suite d'un sinistre,
- L'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de
réception concernant le paiement de la cotisation ou d'un
sinistre.
* ARTICLE 15 : RECLAMATIONS
En cas de difficultés dans l'application du contrat, l'adhérent formule sa réclamation à SMAM MUTUELLE.
Si la réponse apportée ne convient pas, l'adhérent
peut demander l'avis d'un médiateur indépendant. Les
conditions d'accès au médiateur lui seront
communiquées sur demande auprès de SMAM MUTUELLE.
* ARTICLE 16: SANCTION EN CAS DE FAUSSE DECLARATION
Les déclarations faites par l'adhérent pour
lui-même et les autres assurés servent de base à
l'adhésion. En cas de réticence, omission ou
déclaration fausse ou inexacte intentionnelle ou non lors de
l'adhésion ou lors de la déclaration du sinistre, seront
appliquées selon les cas, les dispositions de l'article L221-14
(nullité du contrat) ou de l'article L221-15 (réduction
des indemnités) du code de la Mutualité.
* ARTICLE 17 : SUBROGATION
La Mutuelle est subrogée de plein droit à l'assuré
victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que
la responsabilité soit entière ou qu'elle soit
partagée.
* ARTICLE 18 : INFORMATIQUE ET LIBERTES
Conformément à l'article 32 de la loi du 6 janvier 1978
relative à l'informatique, aux ficiers et aux libertés,
l'assuré peut demander communication et rectification de toute
information le concernant qui figurerait sur tout fichier à
l'usage de la Mutuelle et de tout Réassureur ou Organisme
Professionnel concerné. Ce droit d'accès et de
rectification peut être exercé au siège de SMAM MUTUELLE ou de SMAM COURTAGE.
* ARTICLE 19 : AUTORITE CHARGEE DU CONTROLE
L'autorité chargée du contrôle de la Mutuelle et de SMAM COURTAGE est l'Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM)-61, rue Taitbout-75009 PARIS;
LEXIQUE
ADHERENT :
Personne membre de l'association, signant le bulletin d'adhésion
et désignée au certificat d'adhésion et qui
adhère à la présente convention de groupe.
Un enfant mineur sans activité professionnelle ne peut être adhérent.
SOUSCRIPTEUR :
Personne signant le contrat et désignée aux dispositions personnelles.
ASSURE :
Toute personne portée sur le certificat d'adhésion.
BENEFICIAIRE DES PRESTATIONS :
L'adhérent et éventuellement ses ayants droit inscrits :
son conjoint, et leur(s) enfant(s) (âgé(s) de moins de 21
ans), affiliés à un régime de base et
mentionné dans le certificat d'adhésion.
COUPLE-CONJOINT :
Toutes personnes mariées ou ayant conclu un PACS ou vivant en concubinage.
CERTIFICAT D'ADHESION :
Document envoyé à l'adhérent après
acceptation de sa demande d'adhésion. Il reprend les conditions
d'admission et les garanties souscrites.
MALADIE :
Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.
HOSPITALISATION :
Séjour en qualité de patient prescrit par un
médecin dans une clinique ou un hôpital public ou
privé, dès lors que ce séjour à pour objet
le traitement médical ou chirurgical d'une maladie, d'un
accident ou d'une maternité.
REGIME DE BASE :
Régime légal de protection sociale français auquel
est obligatoirement affilié l'asuré tels que le
Régime Général de la Sécurité
Sociale; Régime des TNS; Régime des commerçants,
artisans, professions libérales ; Régime des exploitants
et des salariés agricoles; Régime des étudiants;
Régime d'Alsace-Moselle; Régime des DOM; Régime
des fonctionnaires; Régime des français expatriés
"CFE"; Régime des Marins Pêcheurs; Régime des
militaires; Régime des clercs et employés de notaire...)
REGIME OBLIGATOIRE :
Régime légal de prévoyance social auquel est obligatoirement affilié l'assuré.
BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SECURITE SOCIALE (BRSS) :
Tarif sur lequel sont calculés les remboursements
effectués par la Sécurité Sociale
Française, ce tarif peut varier selon que le praticien est
conventionné ou non conventionné.
SECURITE SOCIALE :
Terme générique utilisé dans ces Conditions
Générales pour désigner le régime
d'Assurance Maladie auprès duquel l'assuré est
affilié.
CAISSE D'ASSURANCE MALADIE :
Le Régime de Sécurité Sociale Français auquel est affilié l'assuré.
TARIF DE CONVENTION :
Tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins
dispensés par l'ensemble des professionnels de la santé
ayant adhéré aux Conventions Nationales.
TARIF DE RESPONSABILITE :
Le tarif de convention si l'on parle de soins réalisés par un praticien conventionné.
Le tarif d'autorité si l'on parle de soins réalisés par un praticien non conventionné.
TARIF D'AUTORITE :
Tarif servant de base au remboursement des honoraires et soins dispensés par des praticiens non conventionnés.
AVENANT :
Modification du contrat et document matérialisant cette modification.